El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infecta las células huésped a través de los receptores ACE2, lo que conduce a la neumonía relacionada con la enfermedad del coronavirus (COVID-19), al tiempo que causa lesiones agudas de miocardio y daño crónico al sistema cardiovascular. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento para COVID-19.
El rápido aumento de casos confirmados hace que la prevención y el control de COVID-19 sean extremadamente importantes. Aunque las manifestaciones clínicas de COVID-19 están dominadas por síntomas respiratorios, algunos pacientes tienen daño cardiovascular severo(3). Además, algunos pacientes con enfermedades cardiovasculares subyacentes (ECV) pueden tener un mayor riesgo de muerte(3). Por lo tanto, comprender el daño causado por el SARS-CoV-2 al sistema cardiovascular y los mecanismos subyacentes es de la mayor importancia, de modo que el tratamiento de estos pacientes pueda ser oportuno y efectivo y reducir la mortalidad.
SARS-CoV-2 y ACE2
La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es una aminopeptidasa unida a la membrana que tiene un papel vital en los sistemas cardiovascular e inmune(4). ACE2 está involucrado en la función cardíaca y el desarrollo de hipertensión y diabetes mellitus. Además, ACE2 ha sido identificado como un receptor funcional para coronavirus(4), incluidos SARS-CoV y SARS-CoV-2. La infección por SARS-CoV-2 se desencadena por la unión de la proteína espiga del virus a ACE2, que se expresa altamente en el corazón y los pulmones(4). El SARS-CoV-2 invade principalmente las células epiteliales alveolares, lo que produce síntomas respiratorios. Estos síntomas son más graves en pacientes con ECV, lo que podría estar asociado con una mayor secreción de ACE2 en estos pacientes en comparación con individuos sanos. Los niveles de ACE2 se pueden aumentar mediante el uso de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Dado que ACE2 es un receptor funcional para el SARS-CoV-2, la seguridad y los posibles efectos de la terapia antihipertensiva con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina en pacientes con COVID-19 deben considerarse cuidadosamente. Si los pacientes con COVID-19 e hipertensión que están tomando un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina deben cambiar a otro fármaco antihipertensivo sigue siendo controvertido, y se necesitan más pruebas.
Lesión cardíaca aguda
Los informes sugieren que el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) puede causar miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca (5). El SARS-CoV-2 y el MERS-CoV tienen una patogenicidad similar, y el daño causado al miocardio por la infección con estos virus aumenta indudablemente la dificultad y la complejidad del tratamiento del paciente. La lesión miocárdica asociada con el SARS-CoV-2 ocurrió en 5 de los primeros 41 pacientes diagnosticados con COVID-19 en Wuhan, que se manifestó principalmente como un aumento en los niveles de troponina I cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnI) (> 28 pg / ml) 3. En este estudio, cuatro de cinco pacientes con lesión miocárdica ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI), lo que indica la naturaleza grave de la lesión miocárdica en pacientes con COVID-19. Los niveles de presión arterial fueron significativamente más altos en los pacientes tratados en la UCI que en los no tratados en la UCI (presión arterial sistólica media 145 mmHg versus 122 mmHg; P <0,001) 3. En otro informe de 138 pacientes con COVID-19 en Wuhan, 36 pacientes con síntomas graves fueron tratados en la UCI(1). Los niveles de biomarcadores de lesión miocárdica fueron significativamente mayores en los pacientes tratados en la UCI que en los no tratados en la UCI (mediana de creatina quinasa (CK) – nivel de MB 18 U / l versus 14 U / l, P <0.001; hs- Nivel de cTnI 11.0 pg / ml versus 5.1 pg / ml, P = 0.004), lo que sugiere que los pacientes con síntomas severos a menudo tienen complicaciones que involucran lesión aguda del miocardio (1). Además, entre los casos confirmados de infección por SARS-CoV-2 reportados por la Comisión Nacional de Salud de China (NHC), algunos de los pacientes fueron primero a ver a un médico debido a síntomas cardiovasculares. Los pacientes se presentaron previamente con palpitaciones cardíacas y opresión en el pecho en lugar de síntomas respiratorios, como fiebre y tos, pero luego se les diagnosticó COVID-19. Entre las personas que murieron por COVID-19 informadas por el NHC, el 11.8% de los pacientes sin ECV subyacente tenían daño cardíaco sustancial, con niveles elevados de cTnI o paro cardíaco durante la hospitalización. Por lo tanto, en pacientes con COVID-19, la incidencia de síntomas cardiovasculares es alta, debido a la respuesta inflamatoria sistémica y a los trastornos del sistema inmunitario durante la progresión de la enfermedad. El mecanismo de lesión aguda del miocardio causada por la infección por SARS-CoV-2 podría estar relacionado con ACE2 . ACE2 se expresa ampliamente no solo en los pulmones sino también en el sistema cardiovascular y, por lo tanto, las vías de señalización relacionadas con ACE2 también podrían tener un papel en la lesión cardíaca. Otros mecanismos propuestos para la lesión miocárdica incluyen una tormenta de citoquinas desencadenada por una respuesta desbalanceada de células T auxiliares tipo 1 y tipo 2 (3,6) y disfunción respiratoria e hipoxemia causada por COVID-19, que daña las células miocárdicas.
Daño cardiovascular crónico
Una encuesta de seguimiento de 12 años de 25 pacientes que se recuperaron de la infección por SARS-CoV encontró que el 68% tenía hiperlipidemia, el 44% tenía anormalidades del sistema cardiovascular y el 60% tenía trastornos del metabolismo de la glucosa (7). El análisis de la metabolómica reveló que el metabolismo de los lípidos estaba desregulado en pacientes con antecedentes de infección por SARS-CoV. En estos pacientes, las concentraciones séricas de ácidos grasos libres, lisofosfatidilcolina, lisofosfatidiletanolamina y fosfatidilglicerol aumentaron significativamente en comparación con individuos sin antecedentes de infección por SARS-CoV (7). Sin embargo, los mecanismos por los cuales la infección por el SARS-CoV conduce a trastornos del metabolismo de los lípidos y la glucosa aún son inciertos. Dado que el SARS-CoV-2 tiene una estructura similar al SARS-CoV, este nuevo virus también puede causar daño crónico al sistema cardiovascular, y se debe prestar atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento para COVID-19.
Los pacientes con metanálisis CVDA preexistente mostraron que la infección por MERS-CoV era más probable que ocurriera en pacientes con CVD (8) subyacente. En pacientes con infección por MERS-CoV y síntomas graves, el 50% tenía hipertensión y diabetes y hasta el 30% tenía enfermedad cardíaca. Del mismo modo, de acuerdo con el Programa de diagnóstico y tratamiento de neumonía para la nueva infección por coronavirus (Versión de prueba 4), las personas mayores con comorbilidades tienen más probabilidades de infectarse con el SARS-CoV-2, especialmente aquellas con hipertensión, enfermedad coronaria o diabetes. Además, los pacientes con ECV tienen más probabilidades de desarrollar síntomas graves si se infectan con SARS-CoV-2. Por lo tanto, los pacientes con ECV representan una gran proporción de muertes por COVID-19. En un estudio, entre los pacientes con síntomas graves de COVID-19, el 58% tenía hipertensión, el 25% tenía enfermedad cardíaca y el 44% tenía arritmia (1). Según los datos de mortalidad publicados por el NHC, el 35% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 tenían antecedentes de hipertensión y el 17% tenían antecedentes de enfermedad coronaria.
Además, los datos muestran que los pacientes de más de 60 años infectados con SARS-CoV-2 tenían más síntomas sistémicos y neumonía más grave que los pacientes de ≤60 años (9). Por lo tanto, en pacientes con infección por SARS-CoV-2, la ECV subyacente puede agravar la neumonía y aumentar la gravedad de los síntomas. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que están infectados con SARS-CoV-2 a menudo tienen un mal pronóstico. En pacientes con SCA, la reserva funcional cardíaca puede reducirse debido a isquemia o necrosis miocárdica. Cuando se infecta con SARS-CoV-2, es más probable que ocurra insuficiencia cardíaca, lo que lleva a un deterioro repentino de la condición de estos pacientes. Algunos de los pacientes con COVID-19 en Wuhan tenían SCA previo, que estaba asociado con enfermedades graves y alta mortalidad. Para los pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen una enfermedad cardíaca subyacente, la infección por SARS-CoV-2 podría actuar como un factor precipitante para empeorar la afección y provocar la muerte. El daño cardíaco relacionado con los medicamentos durante el tratamiento con COVID-19 es una preocupación. En particular, se debe controlar el uso de medicamentos antivirales. En un estudio de 138 pacientes con COVID-19, el 89,9% recibieron medicamentos antivirales (1). Sin embargo, muchos medicamentos antivirales pueden causar insuficiencia cardíaca, arritmia u otros trastornos cardiovasculares. Por lo tanto, durante el tratamiento de COVID-19, especialmente con el uso de antivirales, el riesgo de toxicidad cardíaca debe ser monitoreado de cerca (10).
Conclusiones:
Se cree que el SARV-CoV-2 infecta las células huésped a través de ACE2 para causar COVID-19, mientras que también causa daño al miocardio, aunque los mecanismos específicos son inciertos. Los pacientes con infección CVD subyacente y SARS-CoV-2 tienen un pronóstico adverso. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento para COVID-19.
Referencias:
- Wang, D. et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMAhttps://doi.org/10.1001/jama.2020.1585 (2020).2. Zhou, P. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Naturehttps://doi.org/10.1038/s41586-020-2012-7 (2020).3. Huang, C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet395, 497–506 (2020).4. Turner, A. J., Hiscox, J. A. & Hooper, N. M. ACE2: from vasopeptidase to SARS virus receptor. Trends Pharmacol. Sci.25, 291–294 (2004).5. Alhogbani, T. Acute myocarditis associated with novel Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann. Saudi Med.36, 78–80 (2016).6. Wong, C. K. et al. Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin. Exp. Immunol.136, 95–103 (2004).7. Wu, Q. et al. Altered lipid metabolism in recovered SARS patients twelve years after infection. Sci. Rep.7, 9110 (2017).8. Badawi, A. & Ryoo, S. G. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int. J. Infect. Dis.49, 129–133 (2016).9. Chan, J. F. et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet395, 514–523 (2020).10. Sakabe, M., Yoshioka, R. & Fujiki, A. Sick sinus syndrome induced by interferon and ribavirin therapy in a patient with chronic hepatitis C. J. Cardiol. Cases8, 173–175 (2013).
Link relacionado: Pneumonitis Diagnosis and Treatment Program for New Coronavirus Infection: https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/28/ content_5472673.htm
Autores: Ying- Ying Zheng, Yi- Tong Ma, Jin- Ying Zhang, and Xiang Xie (Hospital de la Universidad de Zhengzhou)