NOTA DESTACADA DE CORREO FARMACÉUTICO: “En la Argentina, la indicación de semaglutida sigue siendo para personas adultas con diabetes tipo 2, que tienen obesidad y riesgo cardiovascular, explica la Dra. Rovira. La molécula está aprobada por la FDA para uso en obesidad, pero todavía en nuestro país no tiene esa indicación.
La medicación que se utiliza aquí para obesidad es liraglutida, que también es un agonista de GLP-1 pero es de aplicación diaria, a diferencia de semaglutida, que es de aplicación semanal. Liraglutida para obesidad se utiliza en una dosis de 3mg.
En otros países la semaglutida para obesidad tiene una presentación de 2.4mg. Acá no se usa formalmente, pero sabemos que se está utilizando off label.
Hay una confusión con semaglutida en las dosis de obesidad. En la Argentina tenemos dosis disponible de semaglutida para diabetes de 0.5 mg y 1 mg. Se puede llegar a la dosis que se usa en obesidad internacionalmente -2.4 mg- utilizando las presentaciones que tenemos de hasta 1 mg, pero no sería la indicación correcta hoy para obesidad.
En su momento también liraglutida había salido al mercado solo como tratamiento de la diabetes en una dosis de hasta 1.8 mg y después fue aprobada la dosis para obesidad (3mg). Lo mismo está ocurriendo con semaglutida.
Por el momento no sabemos cuándo va a llegar a la Argentina, pero en otros países ya se está utilizando”.
-¿Cuál es la diferencia entre semaglutida y liraglutida?
-En principio la potencia y la eficacia en el control metabólico de la glucemia en diabetes y también en la reducción de peso.
Para equiparar potencias tendríamos que estar hablando de las dosis de ambos agonistas de Glp-1 que se usan para obesidad: en el caso de liraglutida 3 mg, en el caso de semaglutida 2.4 mg. Si hoy quisiéramos comparar con lo que tenemos disponible acá en la Argentina, tenemos 3 mg de liraglutida pero de semaglutida tenemos 1 mg.
Es importante saber que semaglutida 1 mg no es la dosis que se utilizó para los estudios que evaluaron la eficacia en obesidad.
En diabetes, semaglutida es más potente en reducción de la glucemia, hemoglobina glicosilada y en cantidad de kilos que bajan las personas que están en tratamiento. Además, la aplicación semanal es una ventaja relacionada a la adherencia al tratamiento y calidad de vida por la disminución de los pinchazos.
Recientemente se lanzó en el país una versión vía oral de semaglutida para tratamiento de la diabetes tipo 2. Todavía con esa presentación no tenemos una experiencia de uso como sí la hay con semaglutida y liraglutida inyectable, que tienen varios años.
-¿Estos tratamientos van a reemplazar a la cirugía bariátrica en un futuro?
-La obesidad es una epidemia y su prevalencia está aumentando. Las personas que tienen un IMC de más de 30 tienen una indicación de tratamiento farmacológico, además de las pautas higiénico-dietéticas (alimentación y actividad física). Pero en el caso de obesidad severa (IMC > a 35), la indicación es de cirugía bariátrica porque los fármacos tienen un impacto sobre el descenso de peso que a veces no llega a ser el porcentaje que una persona con obesidad severa debería alcanzar.
Se sabe que los agonistas del GLP-1 logran una reducción de peso del 15%. Hay drogas con las que se alcanza un descenso aun mayor, por ejemplo tirzepatide -otro medicamento que no tenemos disponible en la Argentina. Ese medicamento ya se está utilizando en otros lugares del mundo, con pacientes que han alcanzado un descenso de peso de hasta el 25%.
La cirugía bariátrica sigue siendo una indicación para personas que deben bajar muchos kilos.
La medicación se utiliza en muchos casos para evitar la reganancia de peso en pacientes que tuvieron obesidad mórbida y cirugía bariátrica. Sabemos que en algunos casos estos pacientes vuelven a ganar peso y en ellos está funcionando muy bien la medicación.
-¿Qué cuestiones hay que tener en cuenta en el seguimiento farmacoterapéutico de pacientes que están en tratamiento con estos medicamentos?
-Siempre lo que tenemos que tener en cuenta es que estas son drogas que deben ser prescriptas en complemento a la dieta y la actividad física. Y que deben tener una indicación y supervisión médica. Se debe evitar el exceso de consumo de grasas porque pueden aumentar los efectos adversos más frecuentes, que son las náuseas y vómitos. Puede haber constipación y en algunas personas puede haber diarrea. El inicio debe ser con dosis bajas y se va aumentando en forma progresiva en función de la tolerancia, para evitar los efectos adversos. Y la medicación acompaña un plan alimentario que tiene en cuenta el tamaño de las porciones, la distribución de las comidas, evitar las grasas. Se debe aconsejar tomar abundante líquido para ayudar a disminuir los efectos adversos.
-¿Las personas que fuman o consumen alcohol pueden tener algún efecto adverso adicional?
-En general parte del efecto de esta medicación es que dan sensación de saciedad, retardan el vaciado gástrico. Muchas veces disminuye el deseo del consumo de alcohol. Siempre recomendamos dejar el tabaco y el consumo de alcohol, pero muchas veces estas drogas ayudan a dejar ese mal hábito.
-¿Qué sucede cuando hay una interrupción del tratamiento? ¿Hay efecto rebote?
-Considerando la obesidad como una enfermedad de tratamiento crónico, cuando se necesita agregar estas drogas al tratamiento sabemos que es para un uso prolongado, porque se indican en personas que tienen un porcentaje importante de peso que deben bajar.
Cuando se suspenden no es que hacen un efecto rebote, sino que desaparecen los beneficios que estas drogas tienen en el momento en que se están utilizando, entonces la saciedad que genera el uso de esta medicación o la sensación de plenitud gástrica ya no se genera y vuelve la sensación de hambre que había antes del tratamiento. Pero no es que la interrupción en sí misma genera un efecto rebote ni una reganancia, como sucede con otros tratamientos.
-¿Se están utilizando estos medicamentos en niños?
-Liraglutida está aprobada en niños a partir de 10 años y en adolescentes y se está utilizando con muy buenos resultados. Todavía semaglutida no.
Controles previos y precauciones
La Dra. Rovira advierte que “siempre antes de comenzar a utilizar estas medicaciones debemos tener una evaluación médica teniendo en cuenta cómo es el estado de salud de la persona. Parámetros como la función hepática, renal, tiroidea; un chequeo clínico para saber en qué condiciones está la persona para determinar si puede o no utilizar esta medicación. Hay que evaluar, por ejemplo, si tiene antecedentes de cáncer de tiroides en la familia o una enfermedad endócrina. También hay que averiguar si hay antecedentes de pancreatitis, si tiene cálculos en la vesícula… No es un fármaco para automedicarse ni es para bajar de peso como una cuestión estética. Está dirigida a personas que necesitan un tratamiento porque tienen una obesidad que no responde a otros tratamientos previos.
Además, se debe hacer un seguimiento médico de la evolución mientras se está utilizando. Si bien sabemos que pueden provocar náuseas, vómitos, constipación o diarrea, hay que evaluar si estos posibles efectos adversos tienen que ver con el uso de estas drogas o no.
Si son personas que están utilizando concomitantemente otros tratamientos para la diabetes, por ejemplo insulina, se debe tener en cuenta que en la medida que bajan de peso y mejoran el control metabólico, puede ser que haya que ajustar la dosis de insulina para evitar el riesgo de hipoglucemia.
-¿Puede darse este efecto también con antihipertensivos o hipolipemiantes?
-No en forma directa, pero hay que hacer un seguimiento del paciente. En esos casos, si bien tiene un impacto sobre el nivel de presión arterial y los lípidos, el mayor cambio en cuanto al requerimiento de otras medicaciones tiene que ver con la evolución del descenso de peso.
Esta es una medicación beneficiosa, pero hay que utilizarla con cuidado y con responsabilidad.
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