El 17 de junio la Organización Mundial de la Salud emitió un comunicado en el que actualiza la comprensión del riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 para evaluar el momento de liberar a los pacientes del aislamiento. Según la OMS “los criterios clÃnicos requieren que los sÃntomas de los pacientes se hayan resuelto durante al menos tres dÃas antes de la liberación del aislamiento, con un tiempo mÃnimo de aislamiento de 13 dÃas desde el inicio de los sÃntomas, sin necesidad de los resultados repetidos de la PCR”.
La infección con el virus que causa COVID-19 (SARS-CoV-2) se confirma por la presencia de ARN viral detectado mediante pruebas moleculares, generalmente RT-PCR. La detección de ARN viral no significa necesariamente que una persona sea infecciosa y capaz de transmitir el virus a otra persona. Los factores que determinan el riesgo de transmisión incluyen si un virus sigue siendo competente para la replicación, si el paciente tiene sÃntomas, como tos, que puede propagar gotitas infecciosas, y el comportamiento y los factores ambientales asociados con el individuo infectado. Generalmente 5-10 dÃas después de la infección con SARS-CoV-2, el individuo infectado comienza a producir gradualmente anticuerpos neutralizantes. Se espera que la unión de estos anticuerpos neutralizantes al virus reduzca el riesgo de transmisión del virus.10,11,29,35
El ARN del SARS-CoV-2 se ha detectado en pacientes 1-3 dÃas antes del inicio de los sÃntomas, y la carga viral en el tracto respiratorio superior alcanza su punto máximo dentro de la primera semana de infección, seguido de una disminución gradual con el tiempo.10,12,15,19 21,22,36-39 En las heces y el tracto respiratorio inferior, esta carga viral parece alcanzar su punto máximo en la segunda semana de enfermedad.19 Se ha detectado ARN viral en el tracto respiratorio superior (URT) y el tracto respiratorio inferior (LRT) y heces, independientemente de la gravedad de la enfermedad.19
Parece que hay una tendencia en la detección más prolongada de ARN viral en pacientes con enfermedades más graves.10,14,15,18,19,41-43 Los estudios de detección de ARN viral en pacientes inmunocomprometidos son limitados, pero un estudio sugirió la detección prolongada de ARN viral en pacientes con trasplante renal.33
Algunos estudios analizaron el riesgo de transmisión relacionado con el sÃntoma de inicio, y el riesgo estimado de transmisión fue mayor en el momento o cerca del inicio de los sÃntomas y en los primeros 5 dÃas de enfermedad.13,15
La capacidad del virus para replicarse en células cultivadas sirve como un marcador sustituto de la infectividad, pero requiere capacidades especiales de laboratorio y puede no ser tan sensible como la PCR10,20. Los modelos animales pueden ayudar a comprender el riesgo de transmisión. En un estudio de Sia, et al., Los hamsters infectados con SARS-CoV-2 fueron alojados con hamsters sanos el dÃa 1 o el dÃa 6 después de la infección. La transmisión a hamsters sanos ocurrió en el grupo del dÃa 1, pero no en los expuestos 6 dÃas después de la inoculación. En este modelo, el momento de la transmisión se correlacionó con la detección de virus usando cultivo celular, pero no con la detección de ARN viral en hisopados nasales.
Los estudios que utilizan cultivo viral de muestras de pacientes para evaluar la presencia de SARS-CoV-2 infeccioso son limitados.8-10,21,29,30,34 Se ha aislado el virus viable de un caso asintomático.9 Un estudio de 9 pacientes COVID-19 con enfermedad leve a moderada no encontraron ningún virus SARS-CoV-2 capaz de ser cultivado a partir de muestras respiratorias después del dÃa 8 del inicio de los sÃntomas.10 Tres estudios de pacientes con enfermedad no manifestada o de grado variable mostraron una incapacidad para cultivar el virus después de los dÃas 7-9 de aparición de sÃntomas8,29,30. También se estudiaron pacientes con RT-PCR positiva al volver a realizar la prueba después de una RT-PCR negativa inicial al alta del aislamiento, y ninguno de estos pacientes produjo cultivos virales positivos29. Un posible valor atÃpico es un Informe del caso de un paciente con COVID-19 leve que permaneció positivo para PCR durante 63 dÃas después del inicio de los sÃntomas. En este paciente, los cultivos virales fueron positivos a partir de muestras del tracto respiratorio superior solo el dÃa del inicio de los sÃntomas, pero fueron positivos al cultivo a partir de muestras de esputo hasta el dÃa 18.22. No está claro si esto presentaba un riesgo de transmisión, ya que el paciente no tenÃa sÃntomas respiratorios. En un estudio hospitalario de 129 pacientes graves o crÃticos con COVID-19, 23 pacientes arrojaron al menos un cultivo viral positivo. Este estudio incluyó a 30 pacientes inmunocomprometidos. La media de la duración de la diseminación viral medida por el cultivo fue de 8 dÃas después del inicio, el rango intercuartil fue de 5-11, y el rango fue de 0-20 dÃas.11 La probabilidad de detectar virus en cultivo cayó por debajo del 5% después de 15.2 dÃas de sÃntomas En este estudio, los pacientes que dieron positivo por cultivo viral todavÃa experimentaban sÃntomas al momento de la recolección de la muestra.11 Este y otros estudios han descrito la correlación entre la reducción de la infectividad con la disminución de las cargas virales10,11,29,34 y un aumento de anticuerpos neutralizantes.10,11,29 Aunque el ARN viral puede detectarse por PCR incluso después de la resolución de los sÃntomas, la cantidad de ARN viral detectado se reduce sustancialmente con el tiempo y generalmente por debajo del umbral donde se puede aislar el virus competente de replicación. Por lo tanto, la combinación del tiempo después del inicio de los sÃntomas y la eliminación de los sÃntomas parece ser un enfoque generalmente seguro basado en los datos actuales.
Conclusión
Según la evidencia que muestra la rareza del virus que puede cultivarse en muestras respiratorias después de 9 dÃas del inicio de los sÃntomas, especialmente en pacientes con enfermedad leve, generalmente acompañada de niveles crecientes de anticuerpos neutralizantes y una resolución de los sÃntomas, parece seguro liberar a los pacientes de aislamiento basado en criterios clÃnicos que requieren un tiempo mÃnimo de aislamiento de 13 dÃas, en lugar de estrictamente en los resultados repetidos de la PCR. Es importante tener en cuenta que los criterios clÃnicos requieren que los sÃntomas de los pacientes se hayan resuelto durante al menos tres dÃas antes de la liberación del aislamiento, con un tiempo mÃnimo de aislamiento de 13 dÃas desde el inicio de los sÃntomas.
Estas modificaciones a los criterios para el alta del aislamiento (en un centro de salud o en otro lugar) equilibran la comprensión del riesgo infeccioso y la practicidad de requerir repetidas pruebas negativas de PCR, especialmente en entornos de transmisión intensa o suministros de pruebas limitados. Aunque es probable que el riesgo de transmisión después de la resolución de los sÃntomas sea mÃnimo según lo que se conoce actualmente, no se puede descartar por completo. Sin embargo, no existe un enfoque de riesgo cero, y la dependencia estricta de la confirmación por PCR de la eliminación del ARN viral crea otros riesgos (por ejemplo, agotar los recursos y limitar el acceso a la atención médica para nuevos pacientes con enfermedad aguda). En pacientes con enfermedad grave que son sintomáticos durante perÃodos prolongados, un enfoque de laboratorio también podrÃa ayudar a la toma de decisiones sobre la necesidad de un aislamiento prolongado. Tal enfoque basado en el laboratorio puede incluir medir la carga viral y los niveles de anticuerpos neutralizantes (o anticuerpos equivalentes probados) 10,11,29. Se necesita más investigación para validar aún más dicho enfoque.
La OMS actualizará estos criterios a medida que haya más información disponible. Para obtener más información sobre la atención clÃnica de pacientes con COVID-19, consulte la guÃa completa de la OMS.
Para ver el comunicado (en inglés) y referencias: https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing-covid-19-patients-from-isolation