En el último mes se han sucedido en el ámbito internacional las alertas sobre los riesgos y el incremento del consumo de los gabapentinoides (gabapentina y pregabalina). Hace unas semanas el Gobierno canadiense advertía a prescriptores y pacientes de los peligros de combinar estos fármacos con opioides, un escenario bastante plausible dado que ambos grupos de medicamentos se emplean en dolor crónico. El uso concomitante puede producir depresión respiratoria, somnolencia, mareos, desmayos e incluso la muerte.
La alerta en Canadá ha coincidido en el tiempo con el llamamiento del Medical Council, órgano representativo de los médicos irlandeses y recogido en Irish Times, de reducir las prescripciones de pregabalina y benzodiacepinas en el país, y ha señalado que la prescripción inadecuada de estos medicamentos “está teniendo un impacto significativo en la seguridad y el bienestar del paciente”.
Mientras, en Francia, el medio especializado Le Quotodien du Pharmacien ha informado de un aumento en el uso recreativo de la pregabalina y de las muertes asociadas a su combinado con opiáceos en la Región parisina. También en Irlanda del Norte se guarda un registro de las muertes relacionadas con el fármaco, que pasaron de 8 en 2016 a 33 en 2017, según publican entre otras, la web de la BBC.
Riesgo de suicidios y criminalidad
Por otra parte, un amplio estudio observacional publicado en British Medical Journal (BMJ) en junio en población sueca sugiere una asociación entre el consumo de estos fármacos bajo prescripción, sobre todo de la pregabalina, con alteraciones del comportamiento que incluyen suicidios, sobredosis, accidentes y criminalidad. Los riesgos fueron nulos o muy escasos en mayores de 55 años y tampoco se pudo garantizar que el paciente no tomara alcohol u otras drogas.
En España, los últimos datos de la agencia española Aemps publicados en 2017 evidencian un incremento notable del consumo de gabapentinoides, especialmente de la pregabalina, que creció más de un 125% entre 2008 y 2016. Hay que recordar que ambos son fármacos antiepilépticos autorizados en dolor neuropático y en el caso de la pregabalina, también en ansiedad.
Este crecimiento del consumo dentro y fuera de las fronteras españolas se atribuye a que son de los pocos fármacos con indicación específica en dolor neuropático y a que “se usan con demasiada frecuencia fuera de indicación, sobre todo en dolor crónico, no neuropático, con escasa o nula efectividad según la evidencia mas reciente”, advierte Javier Vidal, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER), que critica que se receten en la terapia de la migraña, la lumbalgia, el síndrome de piernas inquietas o la fibromialgia.
Francisca González Rubio, de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), también critica el excesivo uso off label de estos fármacos, que en Estados Unidos se indican incluso para los síntomas vasomotores de la menopausia.
A expensas de opioides y AINE
Mientras que en países como Estados Unidos el auge de los gabapentinoides se atribuye a la crisis de los opioides, en España el incremento del consumo se podría estar produciendo a expensas de los antiinflamatorios, tras la publicación de los estudios que vinculan los AINE con un incremento del riesgo cardiovascular, observa González Rubio.
Mareo y somnolencia son las reacciones adversas más frecuentes de la pregabalina y la gabapentina. “Estos efectos pueden acarrear un riesgo en poblaciones concretas, como pacientes de edad avanzada, con comorbilidades, o en polimedicados, sobre todo si se asocian a otros fármacos que actúen en el sistema nervioso central, como pueden ser opioides o benzodiacepinas”, recuerda Carlos Goicoechea, de la Sociedad Española del Dolor (SED).
Otros efectos adversos son ganancia de peso, edema, problemas gastrointestinales (obstrucción, íleo paralítico, estreñimiento, que son especialmente frecuentes e intensos si el paciente toma opioides); alteraciones del corazón como la insuficiencia cardiaca detectada en estudios postautorización, y aumento de la ideación o comportamiento suicida, aparte de que pueden producir pueden producir dependencia, abuso y síndrome de abstinencia, detalla el portavoz de la SER. “Son frecuentes también los vómitos, la sequedad de boca y la flatulencia”, .
Goicoechea recuerda que las últimas alertas sobre nuevos riesgos entran en el contexto de la actividad normal de farmacovigilancia. Una vez comercializado un fármaco se expone a un volumen amplio de pacientes y en condiciones normales de uso y pueden aparecer efectos adversos que pasaron desapercibidos en los ensayos. “Es importante recordar a los pacientes que deben notificar a su médico cualquier reacción extraña que puedan asociar al uso de estos fármacos, y que no deben combinarse si no es bajo estricto control médico”.
Desde la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) afirman que estudios como el del BMJ llevan a pensar en la necesidad de llevar a cabo “un reajuste estricto” de las indicaciones de estos fármacos y una “monitorización más estrecha de los pacientes”.
En concreto, alertan de que hay que revisar las prescripciones fuera de ficha técnica y los tratamientos prolongados o a dosis altas utilizando las escalas de dolor disponibles, y que son fármacos con riesgo de abuso potencial. “Si un paciente mejora con la utilización de estos fármacos, se ha de manejar la dosis mínima eficaz”.
En el caso de la pregabalina, apuntan que en un análisis de 14 ensayos clínicos de 4 a 16 semanas de duración, las dosis diarias superiores a 300 mg no disminuyeron la puntuación media del dolor mas que las dosis bajas. “En estos ensayos siempre existen limitaciones ya que se utilizan pacientes ideales, sin insuficiencia renal o fragilidad, sin comorbilidades que puedan aumentar los efectos adversos o reducir la eficacia. Por tanto reflejan escenarios más favorables para estos fármacos”, sostienen los expertos de Semergen.
Por otra parte, la experta de Semfyc advierte que “recientes ensayos cuestionan su eficacia como tratamiento del dolor neuropático, por lo que parece conveniente revaluar e individualizar su uso en cada paciente, monitorizando su efectividad y vigilando aparicion de posibles efectos secundario, e informando muy bien al paciente de los riesgos y de los beneficios de dicho tratamiento”.
Vidal coincide en que la eficacia en las indicaciones aprobadas es “limitada” y ha sido cuestionada en usos concretos como la ciática. “Sin duda habría que mejorar las guías de utilización de los gabapentinoides , tener mas en cuenta el perfil de seguridad de estos fármacos y tener en cuenta el perfil de pacientes de mas riesgo de reacciones adversas, y avisar a los pacientes de las mismas”, concluye el reumatólogo.
Fuente: Correo Farmacéutico – España